江苏省苏州市人民政府办公室


市政府办公室关于转发苏州市优抚对象医疗保障办法的通知

苏府办〔2009〕89号


各市、区人民政府，苏州工业园区、苏州高新区、太仓港口管委会；市各委办局，各直属单位：
经市政府同意，现将市民政局、财政局、劳动和社会保障局、卫生局联合制定的《苏州市优抚对象医疗保障办法》转发给你们，请认真贯彻执行。


二○○九年五月四日

苏州市优抚对象医疗保障办法

第一条 为切实保障我市优抚对象的医疗待遇，根据《军人抚恤优待条例》，民政部、财政部、劳动和社会保障部、卫生部《优抚对象医疗保障办法》（民发〔2007〕101号），《江苏省实施〈军人抚恤优待条例〉办法》（江苏省人民政府令第43号）、《江苏省优抚对象医疗保障办法》（苏民优〔2008〕30号）和其他有关规定,结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于具有本市户籍且在本市领取残疾抚恤金、定期抚恤金或补助金的下列人员：
（一）退出现役的残疾军人；
（二）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属；
（三）在乡复员军人；
（四）带病回乡退伍军人；
（五）参战退役人员；
（六）参加核试验退役人员。
以上对象除一至六级残疾军人外，在本办法中简称为其他优抚对象。具有双重或多重身份的优抚对象，按就高原则享受医疗保障待遇。
第三条 优抚对象的医疗保障应遵循以下原则：
（一）属地管理；
（二）以职工医疗保险、居民医疗保险和农村合作医疗保险等基本医疗保障为依托；
（三）建立优抚对象医疗补助制度；
（四）现有医疗待遇不降低。
第四条 一至六级残疾军人按照《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第102号）的规定参加职工医疗保险，按规定享受职工医疗保险优抚政策。
第五条 一至六级残疾军人参加职工医疗保险个人不缴费。有工作单位的，由用人单位（退休人员由原单位或托管单位）按规定标准全额缴纳；所在单位无力支付（指经有关部门批准缓缴社会保险费用的单位，下同）和无工作单位的，由当地民政部门统一办理参保手续，所需参保费用由当地财政解决。
第六条 一至六级残疾军人就医发生的规定范围内医疗费用的自负部分，由当地民政部门依据医疗保险费用结算票据给予补助。
市及各县级市、区的社保部门应根据本地实际，对一至六级残疾军人的医疗保障制定具体实施办法
第七条 已就业的其他优抚对象，随所在单位参加职工医疗保险，按有关规定缴费。当地政府应督促优抚对象所在单位按规定缴费参保。
第八条 不属于职工医疗保险参保范围的其他优抚对象，相应参加居民医疗保险或农村合作医疗保险，其个人应交的参保费用由当地财政解决。
其他优抚对象按照《苏州市灵活就业人员参加社会保险办法》（苏府〔2008〕69号）自行参加职工医疗保险的，当地民政部门按当地参加居民医疗保险的个人缴费标准给予参保补助。
第九条 七至十级残疾军人旧伤复发所发生的医疗费用，参加工伤保险的，由工伤保险基金支付；没有参加工伤保险，有工作单位的，由所在单位（退休人员为原单位或托管单位）按照《工伤保险条例》有关规定予以支付；所在单位无力支付和无工作单位的，经当地工伤保险管理部门鉴定确属旧伤复发的，医疗费用由当地民政部门给予医疗补助。
第十条 持有民政部门核发的《江苏省重点抚恤优待对象优待证》的优抚对象（简称重点优抚对象），在参加居民医疗保险或农村合作医疗保险的基础上，按《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第102号）和《苏州市区社会医疗救助办法》（苏府〔2008〕1号）的规定，同步享受参保地的社会医疗救助待遇。原已享受低保、低保边缘、特困职工医疗救助的优抚对象不再重复享受。
第十一条 在规定目录范围内的医疗费用为基本医疗费。参加居民医疗保险、农村合作医疗保险的其他优抚对象，其当年门诊、住院发生的符合规定（起付线以上、封顶线以下）的基本医疗费用，按参保规定报销（补助、补偿）并享受社会医疗救助后，由优抚对象医疗补助资金进行补助，确保其个人自负部分不超过30%，其中，重点优抚对象中的孤老个人自负部分不超过10%。
第十二条 优抚对象在本市定点医疗机构就医时，凭《中华人民共和国残疾军人证》、《江苏省重点抚恤优待对象优待证》，享受优先挂号、优先就诊、优先付费、优先取药、优先住院等待遇。支持和鼓励各级医疗机构自愿减免有关医疗服务费用。
第十三条 县级市、区人民政府应根据本地经济和社会发展水平、财政负担能力、优抚对象医疗费实际支出和原医疗保障水平等因素，筹措建立优抚对象医疗补助资金。优抚对象医疗补助资金的来源为：
（一）中央和省级财政拨付的优抚对象医疗补助资金；
（二）本级人民政府财政预算安排的资金；
（三）依法可用于优抚医疗补助的福利彩票公益金；
（四）依法接受的社会捐助资金；
（五）依法筹措的其他资金。
第十四条 优抚对象医疗补助资金由县级市、区民政部门掌握使用，主要用于：
（一）对自费参加职工医疗保险的无工作单位（灵活就业人员）的其他优抚对象按本办法第八条的规定给予参保补助。
（二）对一至六级残疾军人和孤老优抚对象就医发生的规定范围内医疗费用的自负部分给予补助。
（三）对参加居民医疗保险、农村合作医疗保险的其他优抚对象，其当年发生的基本医疗费用经报销（补助、补偿）并享受社会医疗救助后，个人自负超过30%的部分给予补助。
（四）对所在单位无力支付和无工作单位的七至十级残疾军人旧伤复发的疗费用给予补助。
（五）市人民政府依据《军人抚恤优待条例》等优抚政策法规规定的其他医疗费用补助。
第十五条 县级民政部门应对优抚对象医疗补助资金实行专项管理、分账核算，不得单独开设账户，不得与其他抚恤、城乡医疗救助等专项资金混用，不得用于优抚对象生活困难补助，不得用于医疗机构补助，不得用于基本医疗保险经办机构和民政部门管理工作等支出。年末结余资金，可结转下年度继续使用。严禁挪用、截留、挤占。
第十六条 财政、民政、劳动保障、卫生部门要密切配合，协商制定优抚对象医疗费报销、补助办法，建立健全财务管理制度，加强优抚对象医疗补助资金的使用管理。
第十七条 优抚对象发生的不符合职工医疗保险、居民医疗保险、农村合作医疗保险规定的医疗费用不享受优抚对象医疗补助和社会医疗救助。
第十八条 优抚对象医疗保障工作由县级市、区人民政府民政、财政、劳动保障、卫生等部门在各自职责范围内管理并组织实施。
（一）民政部门负责审核、认定优抚对象身份，将符合条件的优抚对象纳入城乡医疗救助范围；统一办理无工作单位的一至六级残疾军人参加职工医疗保险和其他优抚对象参加居民医疗保险、农村合作医疗保险的手续；按照预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金预算，报同级财政部门审核;依据医疗保险经办机构提供的优抚对象就医报销情况，核发优抚对象医疗补助；采取有效措施，确保优抚对象医疗补助资金专款专用；协调有关部门研究处理优抚对象医疗保障工作中遇到的具体问题。
（二）财政部门应合理安排优抚对象医疗保障资金，并会同有关部门加强资金管理和监督检查。
（三）劳动和社会保障部门应将符合条件的优抚对象纳入职工医疗保险、居民医疗保险；做好已参保优抚对象的医疗保险服务管理工作，按规定保障优抚对象享受相应的医疗保险待遇；向民政部门提供参保优抚对象就医报销等有关情况。
（四）卫生部门应将符合条件的优抚对象纳入农村合作医疗；组织医疗机构为优抚对象提供优先、优质的医疗服务；加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，保障医疗安全。支持、鼓励和引导医疗机构制定优质服务措施；向民政部门提供参保优抚对象就医报销等有关情况。
第十九条 有关单位、组织和个人应如实提供相关情况，积极配合优抚对象医疗保障工作的调查核实。
第二十条 优抚对象医疗保障管理单位及其工作人员、参与优抚对象医疗保障工作的单位及其工作人员有下列行为之一的，由其主管单位责令改正；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分或者纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）违反规定审批优抚对象医疗保障待遇的；
（二）在审批优抚对象医疗保障待遇中出具虚假证明的。
第二十一条 优抚对象伪造证明、虚报病情骗取医疗报销费、医疗补助金的，由所在地县级人民政府劳动保障、卫生、民政部门给予警告，并限期退回非法所得；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第二十二条 优抚对象所在单位未按照有关规定缴纳职工医疗保险参保费用的，由所在地县级人民政府劳动保障部门责令限期履行义务；逾期仍未缴纳的，由地方税务机关或者劳动保障行政部门依法处理。因不履行缴费义务使优抚对象受到损失的，所在单位应承担赔偿责任。
第二十三条 本办法所称参战退役人员，是指1954年11月1日（含）以后入伍并参加过为抵御外来侵略、完成祖国统一、捍卫国家领土完整、保卫国家安全而进行的武力打击或抗击敌方的军事行动，迄今已从军队退役的在农村的和城镇无工作单位且家庭生活困难的人员；参加核试验退役人员是指不符合评残和带病回乡退伍军人生活补助条件，但患病或生活困难的农村和城镇无工作单位的原8023部队退役人员和其他参加核试验的军队退役人员。
第二十四条 因参战、参加军事演习、执行军事勤务或参加县以上人武部门组织的军事训练负伤致残的在乡伤残民兵民工的医疗保障参照本办法执行。
第二十五条 各县级市、区可根据本办法，结合当地实际制定相应的实施细则。各地已经出台的有关优抚对象医疗保障政策要对照本办法，搞好政策衔接，切实保障优抚对象医疗待遇的落实。
第二十六条 本办法由市民政局会同市财政局、劳动和社会保障局、卫生局负责解释。
第二十七条 本办法自2009年参保年度起施行。




浅谈当前企业离退休管理服务工作的难点及对策

作者 于晟

[摘要]
目前，全国60岁以上老年人口已达1.32亿，并以每年3.2%的速度急剧增长，这些老年人口相当一部分是退休职工，本文结合本单位实际，试图探讨加强离退休管理服务工作的有效途径，为退休职工走向社区化管理提出一些有益的建议。希望切实改变退休职工想看病但不敢看的状况，对离退休职工医疗保健提出一些本人的建议。　

离退休职工的管理服务工作是一项纷繁复杂的群众工作。它政策性强、涉及面广，离退休管理服务工作质量的优劣，关系着党的政策和国家法律法规能否认真贯彻落实，离退休职工晚年幸福、家庭和睦和社会稳定。做好离退休管理服务工作不仅是广大离退休职工的迫切要求。也是各级离退休管理组织和离退休管理干部责无旁贷的神圣职责。
在建设在中国特色的社会主义的新时期，在目前退休职工养老金已社会化发放，离退休职工管理工作将逐步迈向社区化管理的过渡时期，如何进一步做好离退休管理服务工作，是值得探讨的问题。
在此我们先介绍水电八局离退休职工管理模式。水电八局是五十年代初期就成立的老水电企业，以后又经过七十年代末八十年代初与湖南省水电建设公司一部分单位合并，水电八局作为水电建设单位，单位流动性大，人员分散，所以对离退休人员实行分片区管理，这些片区分为湖南武汉，湖南长沙市，湖南长沙南托，湖南资兴东江，贵州贵阳市五个片区，每个片区又分为若干小的片区。比如说长沙片区，它分为长岭片区、百善台片区，长岭片区又分为长岭机关、狮子山、雅塘村、长沙市内、长沙县、宁乡县、望城县、浏阳县共八个部分，这些部分共居住着1千多名离退休职工（包括抚恤救济人员）。
一、离退休管理服务工作面临的难点
1、社会保障和配套服务设施难以满足需要。企业没有资金再建活动场所。如长岭机关，百善台片区分别有200多名离退休职工，没有一处有专门供老年人活动的门球场。这因为长岭、百善台都属长沙市内，现在长沙市作为湖南的省会，地价可以说是“寸土寸金”，作为企业单位一没有空闲土地，二没有建设门球场资金。
2、离退休职工居住分散，给离退休管理服务工作带来非常大的难度。水电八局的老职工绝大部分是从四面八方调入的。目前这些职工相继离休和退休，有的住在边远贫困山区，有的返回了农村或与子女住在其它城市，分布在北京、河南、河北、湖北、湖南、广东、贵州、四川、广西、福建、等十几个省市的人，水电八局就达1500人之多。退休职工居住分散，给退休职工管理服务带来一定的难度，如长沙片区长岭办住得最远的退休职工要从长沙坐四个小时的汽车，还要走两个小时的山路才到家；长岭办住在乡下的退休职工共有一百三十多人。这些居住在乡下和边远地区的退休职工，他们的衣、食、住 、行都有待改善，买米买菜，就医都不方便，有的就近看了病，医药费一时难以报销，有的居住条件简陋，有的子女就业仍未解决，有的子女下岗了也到家里靠老人的养老金生活。就近我们去过宁乡县，一般我们看到房屋林立中最差的房子就是我们退休职工居住的，有许多人丈夫是我们的退休职工，妻子是农民，老两口就靠总共500多元丈夫的养老金生活，碰到子女下岗了，还要回家吃老两口的。
3、 随着水电建设市场竞争的日益加剧，水电八局作为企业，经济效益不容乐观，但退休职工的队伍却日趋扩大，而且还有相当一部分企业的内退职工，作为现有正式职工一万二千多名的水电八局，却有离退休职工八千多人，占职工总数的近70%，而且退休职工比例还具有上升趋势，离退休工作的任务越来越重。离退休职工对在职职工实际上己成为一种巨大的压力的负担。
4、离退休职工普遍存在“失落感”和“自卑感”。社会交往少了，集体活动一般不愿参加，成天猫在家里，产生了空虚感，孤独感，甚至有些由此而诱发多种老年疾病。
5、 目前城镇公有制企业的职工绝大部分都参加了养老保险计划，但国家机关公务员和大部分事业单位的工作人员都没有参加养老保险，近几年机关和事业单位的退休人员工资水平的提高频率和幅度均高于企业退休人员，二者的差距越拉越大。据调查，一些城市机关、事业单位的退休金水平比企业退休人员平均高出70－80%，这种双重体制的磨擦既限制了劳动力的流动，也每每引起企业退休人员的不满，造成了不必要的攀比和骚动。
6、 水电八局由行业统筹划归社会统筹后企业的离休干部与行政事业单位离休干部不一视同仁，企业的离休干部不能完全享受国家给离休干部的优厚待遇。水电八局是企业单位，离休干部担忧企业，不好养老和医药费无着落，使本企业的离休干部更觉得比行政事业单位离休干部“低人一等”。
7、 离退休老职工普遍担心子女下岗，有的离退休干部反映身边无子女，无人照料，企业没有办法解决。
8、 对于医药费报销问题，作为企业的离休干部，他（她）们是非参保人员，不管住院还是门诊，医药费中药品按湖南省基本药品目录，分甲、乙两类药（乙类药需比例自负一部分），药费可以无限额报销。退休职工作为参保人员，医药费报销具体操作是：参保人员发生的看门诊医疗费用先由个人账户支付，个人账户用完后，看门诊将无法报销；住院先付起付线标准费用（起付线标准费用付过后一年内有效，下同），个人账户如果有资金，可以冲抵起付线标准费用；然后进入统筹，按比例报销，但设定住院费报销上限，超过上限，将无法报销。对十几个严重慢性病种，设立十几类“特殊病种”形式，按住院报销，报销方式与住院相同。这种操作方式使退休人员害怕生病，因为门诊只是个人账户的费用，如现在每年就仅四百多元，看两次感冒，或者打两次吊针(一个疗程需吊针三至五天)，一次感冒还没有痊愈，个人账户的资金就用完了，以后看门诊就得自己掏钱，对于平均收入500---600元的退休职工，生几次病就没有生活费了，对于得了慢性病，又不是很严重的退休职工实在也难以承担医药费。对于是大病必须住院的退休职工，付完赴会起付线后，按分段累计报销，达到最高限额（如五万元）,自己也要自付药费(加上起付线)5000多元，还不管其他的费用，作为一个退休职工根本无力负担。
二、加强离退休管理服务工作的措施，
1、更新观念，重新认识离退休管理服务工作的重要性，有人认为，离退休管理服务工作只要每年组织离退休职工开展几次活动，退休职工有困难尽力帮助解决，上级主管部门布置的任务努力完成就行了，如今看来，仅做这些是不够的，随着我国社会主义物质文明和精神文明建设的发展，老年人的需求观念也有了相应改变，离退休管理服务工作要根据老年人新的需求针对性地做好工作，并结合实际有所创新。首先，要从政治上，思想上关心老年人，为他们实现人生价值铺平道路，其次，要为他们提供机会，为发展社会公益事业继续奉献余热。再次，要努力创造条件，尽可能为他们扩建一些文体活动设施，使他们能经常参加群体活动，精神充实，生活愉快，身心健康，实现老有所养，老有所医，老有所学，老有所乐。正如某位中央领导所说的：“老龄工作要坚持党政主导，社会参与、全民关怀的工作方针。”他强调：“首先是各级党委、政府和有关部门要进一步提高认识，转变作风，深入实际，加大投入，为老年人办好事，办实事，同时要注意调动社会各方面的积极性，共同参与和推动老龄事业的发展。只有这样，老龄工作才能充满生机和活力，才能赢得人民群众对我们的信任和支持。”
2、强化管理，充分发挥离退休职工的人力资源，一是要发挥退休职工的劳动力资源。退休职工中一部分是因企业不景气而过早地退休的，这些人仍然年富力强，退休前是生产骨干或技术能手，仍是很强壮的劳动力。二是要发挥退休职工的智力资源，在文教卫生技术部门，一些有高级职称的老同志，如能继续发挥他们的智力优势，对国家、对企业、对其本人都是有利的。各级离退休管理组织，各种老年协会应把他们组织起来发挥余热。技术行业可以聘请他们当顾问，为企业出谋划策创造财富，人员紧缺，技术力量薄弱的部门，还可以返聘他们为临时合同工，让他们继续为企业做贡献。
3、采取措施，努力提高离退休管理干部的自身素质，一是要加强离退休管理干部思想政治建设，使离退休干部不断提高对离退休管理工作重要性的认识，牢固树立起做好离退休管理工作的自信心和责任感，清除离退休管理工作“没出息。”“低人一等”“没地位”的错误认识，使他们热爱本职工作，组织他们深入家属区“现场办公”，访贫问苦，调查研究，与离退休职工交朋友，掌握他们的思想方向，有针对性地做好服务工作。二是要完善离退休干部的培训制度，定期组织离退休管理人员分期分批轮训，把干部培训作为提高干部素质的根本途径抓紧抓好，三是要选配有一定工作经验和能力、资力较深的同志担任离退休管理工作。四是各级组织要关心离退休管理干部的切身利益，升迁、奖励、奖金分配及其它各项福利待遇上，应与其它干部一视同仁，充分调动离退休管理干部的积极性。
4、离退休职工作为老年人，精神的愉悦与经济保障占同等重要的位置，老年人只有老有所养，才有老有所乐，只有老有所乐，才能为社会做出不遗余力的贡献。为此，我们在落实老有所养的同时，开展一系列活动，以增强离退休同志的体魄和心理上的健康，一是组织离退休老同志参观旅游，每年一次组织部分离退休老同志代表参观考察本地区有代表的工厂、学校和基础设施建设情况，组织到就近的革命圣地和旅游风景点。如遵义、南岳、张家界、长沙市内烈士公园、常德桃花源等地旅游观光。二是组织老人进行琴棋书画比赛；开展老年文艺活动。组织老同志书画比赛，举行获奖作品展览；成立老年体协，根据老同志的爱好，成立舞蹈、腰鼓、气功、钓鱼、象棋、乒乓球等队伍，制定全年活动规划，做到月月有活动、月月有比赛，定期举行老年人运动会。并举办多期门球、象棋、乒乓球的培训班。积极组织参加省、市、社区组织的这些活动。这些有益活动陶冶了离退休职工的情操，激发他们老有所为的热情，许多老同志将根据自身的特点，发挥较好的作用，另外，每个离退休办，选择离退休职工中威望高、见识广的老同志作顾问，并根据离退休职工的数量，分片区分别成立离退休党支部协助做好离退休职工的思想政治工作，维护社会稳定。
5、对于企业退休职工养老金少于机关事业单位退休职工的情况，应考虑设计实施统一的基本养老保险制度，把机关、企业、事业单位都纳入社会化的同一计划（即使各自实行不同的计划，也应在基本制度结构上相同）实行三同一不同，即按同一比例缴费，按同一标准计发社会统筹的基础养老金和个人账户养老金，根据经济发展和物价状况同步提高养老金水平，在此基础针对各自的特点，实行不同的附加性养老金。
6、医疗体制改革后，应从我国的国情出发，建立适合老年人特点的医疗保健制度。一是应每年定期对离退休职工进行一次身体素质状况检查，设立老年健康状况档案，对疑难病症早期发现早期治疗，减少老年人的痛苦，二是可以在职工医院和各大医院建立起老年疾病专科门诊，设置专门老年家庭病床，为离退休提供优质服务。
7、在基本医疗保险方面应将现行基本医疗保险与大病高额医疗保险基金合二为一称为新的基本医疗保险：1）基本医疗没有费用限制，只有目录限制。2）参保人员发生在基本医疗费用在目录范围内费用为住院、门诊分别累进按不同比例由个人和统筹基金支付。3）门诊个人支付比例大于住院。4）统筹资金从0支付开始随着费用分段累进增加，支付比例逐渐增加到95%止。个人支付从100%支付开始，支付比例逐渐减少到5%止。5）个人支付部分由个人决定使用个人账户基金还是自付现金。6）个人账户基金可用于支付基本医疗个人支付费用，特殊医疗费用 (包括目录外检查、治疗、药品、不包括保健用品、保健项目)也可用于购买其它社会及商业医疗保险。
8、老年医疗保健工作水平的高低，是一个国家社会文明程度和社会制度优越性的体现。因此，务必把老年医疗保健工作真正落到实处。开拓进取，促进离休管理工作全面发展，随着社会的发展和进步，退休职工将逐步走向社区化管理，但不管哪种管理，对离退休管理工作要求将越来越高，因此，要进一步扩大离退休管理服务范围和提高服务质量，以后社区要重视退休职工活动场所建设，加大资金投入，兴办一些中小型敬老院，老年公寓，创办老年大学，为退休职工和孤寡老人提供生活、学习、娱乐场所，正如上海华东医院院长王传馥先生提出的：“1）、老人应该有自己的活动室，在那里可以看书、读报、下棋、打扑克，交流思想，运动健身。2）、老人应该在一所诊疗质量较好的医院就诊，医院要提供优先挂号，优先就诊，优先配药，优先住院的四优服务。3）、老人应该有康复诊所。可以消除其在疾病痊愈后遗留的功能障碍，为此，社区要建康复站。4）、老人应该有临终医院，当患有绝症或慢性病发展至终末期时，可在那里安逸地度过人生的最后一站。5）、老人应该有托老所，当生活不能完全自理时，可送托老所，如白天送去晚上接回，称之为日托所；全天不接回，周末接回，称之全托所。6）、老人应该有养老院，当生活完全不能自理时，可以到养老院养老，国家出钱。以上措施要靠多渠道、多形式落实，可以政府办。社区办、集体办私人办。只有交接好每一轮‘接力棒’，我们的老人就能安度晚年。”
总之，离退休管理工作做好了，既能更好地安抚离退休职工，又能间接地做好在职职工的思想稳定工作，使他们安心工作，还能促进家庭和社会的安定团结，巩固和发展社会主义的建设成果。
2006年1月10日