打击非法行医应注意的几个问题探讨

浙江省卫生监督所 申屠杭


由于监管不力，一些地区社会医疗机构遍地开花且鱼龙混杂，非法行医者乘虚而入。这些非法行医者绝大多数不具备或没有领取《医疗机构执业许可证》，甚至没有执业医师资格，但他们却在城乡结合部租间民房，挂块白布，摆点药品，就对外“开诊大吉”。这些“医师”以搞接生、人流、取环的居多，并大量使用假药、劣药，且有乱收费行为，常常造成医疗事故，严重扰乱医疗秩序，危害市民身体健康。近年来，卫生行政部门虽然多次对非法行医活动进行专项治理和打击，取缔了一大批非法行医的诊所和游医，但非法行医现象仍大量存在，非法行医需要长效管理。笔者结合自己工作的实践和体会，谈谈行政执法中打击非法行医应注意的问题。⑴
1．无证行医和非法行医的概念
无证行医是指医疗机构和卫技人员未经有关的卫生许可，没有取得必需的许可证照、证件就从事医疗活动。就人员具体是指医师无《医师执业证书》、护士无《中华人民共和国护士执业证书》、外国医师来华行医无《外国医师短期行医许可证》，乡村医生无《乡村医生执业资格证书》，卫技人员从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、结扎手术和终止妊娠手术无《母婴保健技术考核合格证书》，从事家庭接生的人员无《家庭接生员技术合格证书》。就医疗机构是指无《医疗机构执业许可证》，从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、结扎手术和终止妊娠手术和家庭接生以及出具《母婴保健法》规定的婚前医学检查证明、新生儿出生医学证明和医学技术鉴定证明的无《母婴保健技术服务执业许可证》。
非法行医是指不合法地从事医疗活动，具体是指违反《中华人民共和国执业医师法》（以下简称医师法）、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》(以下简称《条例》)等有关卫生法律法规的行为。因此，笔者认为无证行医属于非法行医的范畴，应该是非法行医的一部分。打击非法行医重点是取缔无证行医。
2．取缔无证行医最关键的是诊疗行为的取证。
根据《医疗机构管理条例实施细则》(以下简称《细则》)第八十八条的解释：诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。因此，诊疗行为可以分成医疗检查、诊断和治疗行为三个方面。判断是否有诊断行为的比较明确的证据应该是书写病历，进行诊断，出具处方，使用药物及手术等方法医疗检查和治疗行为比较明确，使用医疗器械进行医疗检查则存在争议。常见问题是使用听诊器、血压计是否是医疗行为，使用××测试仪测试缺钙或者贫血是否是医疗行为等。我国卫生部尚没有对此作出行政解释。而国外，比如日本厚生省就解释使用血压计是医疗行为。
3．如何开展打击非法行医的监督检查
根据《条例》，非法行医主要应包括下列6个方面：
1) 未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的。
2) 逾期不校验《医疗机构执业许可证》仍从事诊疗活动的，或者拒不校验的。
3) 出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的。
4) 诊疗活动超出登记范围的。
5) 使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的。
6) 出具虚假证明文件的。
根据《医师法》，非法行医应包括下列2个方面：
1) 未经批准擅自开办医疗机构行医。
2) 或者非医师行医的。
根据《母婴保健法》未取得国家颁发的有关合格证书的，有下列行为之一：
(一)从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断或者医学技术鉴定的；
(二)施行终止妊娠手术的；
(三)出具《母婴保健法》规定的有关医学证明的。或者出具有关虚假医学证明或者进行胎儿性别鉴定的。
根据以上非法行医的主要表现形式，查处非法行医的执法监督检查一般应包括下列几个方面：
⑴检查医疗机构执业许可证：检查法人名称是否已经更换、核对诊疗科目是否与诊疗行为一致、是否有逾期不校验、以及出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的行为。
⑵执业医师资格或者使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的认定：应检查身份证、学历证书、医学专业技术职称证书、执业医师或者执业护士资格证书和注册证书，检查注册证书中的执业地点、执业类别、执业范围。
⑶对医疗机构和医疗机构负责人尚需要核查是否由下列情况:
1) 不能独立承担民事责任的单位；
2) 正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；
3) 医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；
4) 发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；
5) 因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；
6) 被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；
7) 省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。
⑷医疗技术主要检查:
1) 从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断或者医学技术鉴定的；
2) 施行终止妊娠手术的；
3) 未经批准擅自开展人类辅助生殖技术。
4．监督检查时应注意的几个问题：
执法监督检查应有针对性，根据《医师法》、《条例》《细则》应主要关注以下7个方面：
（一）因擅自执业曾受过卫生行政部门处罚；
（二）擅自执业的人员为非卫生技术专业人员；
（三）擅自执业时间在三个月以上；
（四）给患者造成伤害；
（五）使用假药、劣药蒙骗患者；
（六）以行医为名骗取患者钱物；
（七）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其它情形。
审判管理体制改革问题初探

杜海军


审判管理体制改革问题，一直是司法界讨论的热点问题，人们众说纷纭，莫衷一是，但出发点和归宿都是为了人民法院适应新形势下的要求，真正实现司法公正。我国现行的审判管理制度存在许多弊端，我们应对此进行大力改革，逐步建立一种科学、高效的审判管理体。笔者认为，现行审判管理体制存在很多问题，不适应现代对审判管理的需要，具体表现在：
1、审判管理混乱，功能交叉
审判工作与辅助工作，业务工作与管理工作职能交叉，管理混乱，表现为：审判庭即开庭审案、合议、裁判。又要调查取证、财产保全、送达法律文书，即进行独立、庄重、严谨的审判活动，又负责事无巨细的辅助及管理工作，其结果是辅助工作和管理工作冲淡了审判工作，繁杂事务排挤了审判业务，以审判工作为主的审判庭，一般会对管理工作抱着理所当然不重视的心态，加之由熟识审判业务而不擅长管理的法官扬短避长去从事管理工作，从而导致审判庭在管理方面出现混乱情况并非不可思议。另一方面，法官与辅助人员，判案人员与管理人员分工不清，职责混淆。审判管理事务工作和从事辅助工作的直接后果是，法官不仅直接开庭审理案件，而且还要负责安排开庭时间，甚至填写开庭传票，送达法律文书。这一方面使得审理案件的法官事务缠身，不能集中精力办案，另一方面，对法官司法水平的评判不仅在于其判案能力，而还注重其处理辅助工作和从事管理的能力，因而出现了谙熟法律初到法院工作的高素质法学人才，尽管能写出复杂的案情分析报告，也可能被指责为不会办案的咄咄怪事。
2、诉讼的基本原则和制度功能难以实现
诉讼的基本原则的目的是实现公平、正义，而诉讼的基本原则则体现在人民法院独立行使审判权、合议、回避、公开等一系列原则中，现行审判管理模式具有极强的行政化和集权化特征，强调法院独立审判，不注重合议庭、法官在依法独立审判中的作用，强调庭长的审判管理，却不注重法官个性及追求公平、正义的理念的培育。这种模式，院长、庭长虽不参与审判，但是，院长、庭长却有签字审批权，对于案件，他们可以凭经验及掌握的法律知识决定案件处理，现在虽然很多法院给了法官更多的权力，可以自己依法作出处理，但是，院长、庭 长却依然可以以与自己意见不相符而启动审判委员会讨论，审判委员会讨论的案件，有些是很多根本无须讨论的，影响了审判委员会职能的充分发挥，同时也影响了诉讼基本原则和制度功能的实现。
3、程序法与法院内部规章制度不衔接，不配套，程序的保障作用难以发挥
我国的诉讼法规定了各种诉讼的操作程序，但是法院内部又规定了各种管理制度，这些制度与诉讼法衔接不够紧密，特别是法院内部缺少专门的管理机构。一方面，由于管理工作分散在各个不同的部门，不能形成规模，缺乏统一的管理机构，管理成为审判庭的一种附属工作，所以很难制定出一个统一的与诉讼法配套的同时适应各个内部机构的规章制度。另一方面，由于这种混杂的管理模式所表现出来的管理上的分散性，操作上的无序性和心理上的随意性，恰恰适应了普通人追求自由和惰性的本能，使管理者失去制订这种制度和措施的积极性。同时，法官对于自己承办的每个案件，都有绝对的控制权，不易受到其他权力的干涉，很容易让法官随意增减程序。
4、难以提高法官的素质
在现行的管理体制下，案件的审批权在于庭长、院长、审判委员会，有时办案法官自己的主观思维受到上级的不公正践踏，这时法官象机器人，法官很难发挥自己的主观能动性去学习法学知识，影响了法官对法学修养、审判艺术的培养，为公众服务精神的冶练，对社会正义的要求，甚至削弱了作为法官的荣誉感和责任感，法官素质提高很难。
以上几点问题是法律界有关人事及笔者的看法，当然，还有许多问题等待我们去分析研究，笔者仅针对以上几点谈一下看法。
我们进行审判管理体制改革，应该通过改革达到以下目标：
1、法官精英型。通过改革，使法官素质得到很大的提高，法官实现由人数众多向精英型的转化。
2、程序公正、透明性。通过改革，使审判管理步入科学管理轨道，做到审判程序的公正、透明。
3、监督有力性。改革后的审判管理体制，应该是监督有力的，达到监督法官公正办案、督促法官公正办案的目标。
4、管理有序性。使法院审判管理走上有条不紊，秩序井然的管理模式。
针对我国审判管理制度存在的问题，我们应该切实进行审判管理制度改革，笔者有以下具体的改革建议：
一、改革法院体制和法官人事管理体制，逐步使法院与地方政府脱离，通过人事改革以减少司法的地方保护主义。
改革法院体制和法官人事管理体制是为消除地方保护主义，使法官能够更好的独立办案，真正实现法院及法官依法独立行使审判权，维护国家法律的权威和统一。
由于法院都依靠地方财政，工作的开展需要当地政府的配合，并且许多工作受制于地方，例如法院装备、办公条件、办案经费、工资、福利、职工住房等方面，都需要地方政府拨款，各级法院又是要当党委的领导下，人事管理亦由地方进行管理，领导干部任命又必须通过地方人大，因而在现有条件下，法院的法官不可能不面对这种现实，这可能出现两种结果：第一、地方保护主义。在法官自身利益与地方利益挂钩的前提下，法官不可能不考虑地方经济利益，会有一种地方利益和个人利益的考虑，希望本地当事人胜诉，本地的钱不要被外地拿走。加上有地方党政领导的要求和支持，于是，司法活动中违反法律，滥用职权、偏袒本地人、不作司法协助、甚至枉法裁判等地方保护主义就有其必然性，法院必然沦为保护地方利益的工具。第二、案件外来干涉严重。法院和法官都是地方的，你必须听从地方党委的领导，那么，涉及地方党政领导干部及与他们有切身利益的案件，他们会想方设法干涉法官办案，法官在许多情况下，是根本抵挡不住的，因为，法官的命运掌握在他们手中。
因此，必须对现有的体制进行改革，改革的措施主要是：
1、实行司法辖区与行政辖区分开
改革的措施是将司法辖区与行政辖区分开，打破行政辖区对司法辖区的统辖关系。建立独立于行政的司法管辖系统。应该加以改革的是地方法院系统，最高人民法院可仍保持原先状况。具体应根据各省的实际情况，在省会城市设高级人民法院，下设几个上诉法院，可管辖二至三个地市，上诉法院下设初审法院。初审法院可管辖二至三个县区。初审法院可根据实际情况及方便群众的原则，设立巡回法庭。地方法院的财政均由中央财政拨付。管辖权划分的大致与原先基层人民法院管辖一致，上诉法院所审理的案件与原先中级人民法院管辖的案件一致。这样的法院设置是为了打乱司法与行政混合的体制，迫使司法管辖与行政管辖脱钩，保证法院和法官的独立。这样的体制，可以较大程度地克服地方保护主义，较大程度地让法官公正执法。
2、地方法官由省人大任免，实行法官终身制。
地方法官由省人大任命可以使法官摆脱地方束缚，办案更加公正，防止地方官员对案件指手划脚，案件处理与他们的想法不一样时，对法官进行打击报复。法官应当实行终身制，法官无违法现象，不应当随意进行免职。法官有违法现象时，应当履行严格的审查手续，省高级人民法院应当成立法官调查委员会，专门对违法的地方法官进行调查处理，对法官进行调查时，应当允许法官进行充分的申辩，调查委员会应当听取法官的意见。调查结束后，该委员会根据调查情况，写出调查报告，提出处理意见，报省人大作出决定。省人大的决定，法官可以进行复议。复议时，可以向最高人民法院提出复议申请，由最高人民法院法官调查委员会进行复审，并拟定出复议处理意见，报全国人大常委会作出最终处理决定。
二、法院内部建立审判管理局。
为了克服现在审判管理工作的无序性，法院应当设立审判管理局。审判管理局下设审判流程管理庭、审判监督庭、书记员办公室、助理法官办公室等庭室，审判管理局由院长兼任局长，统一对判案法官进行监督管理。审判流程管理庭设立立案窗口，负责案件的受理工作，受案的输入微机进行程序性管理，确定案件的开庭日期，指派法警送达传票及有关诉讼文书，对案件的审理期限进行监督，对开庭案件指派书记员进行庭审记录，并确定每个案件的开庭地点，审判流程管理庭还设有法官库，法官库适当进行专业化分类，以便某一类型案件确定专业法官进行审理，对每一个案件通过一定的正当程序确定一名法官还是几名法官组成合议庭进行审理。审判监督庭负责对案件的庭审活动进行监督，并监督法官的日常生活有无违反法官职业道德情况，并且负责对控告法官及申诉进行审查。对于经审查应该再审的案件，经法定程序后决定立案的移审判流程管理庭确定法官进行审理。对于法官违法办案情况，根据情况进行调查。书记员办公室中的书记员听从审判流程管理庭的统一调配。助理法官职权则是依照判案法官的命令进行案件调查工作，进行财产保全、证据保全，委托评估或鉴定，进行庭前证据交换，他们的工作完全听从于判案法官的命令，并在判案法官指令的期限内完成工作。
三、取消业务庭，逐步转为合议庭和法官为单元的审判工作机制。现行的审判庭在实际工作中起着管理作用，在建立审判管理局以后，现在的审判庭就无存在的必要性了，应逐步转化设立法官办公室，如“某某法官办公室”，改革后的判案法官人数将得到缩减，在条件不具备的情况下，可以几人合用一个办公室。
四、实行法官定额制度，逐步推行助理法官改革。
在确立以法官为单元的审判管理制度后，实行法官定额制则迫在眉睫，现在的法官太多太滥，职业化程度低，有些法官完全缺乏职业道德，就是正规法律专业出身的人也缺乏应有的维护公平、正义的品格，以及为维护法律献身的职业情操和敬业精神，在金钱和权力面前屈膝。实行法官定额制，一是为了实现法官精英化，二是有助于法官提高自身的荣誉感、使命感。地方法官的任命由省人大任命，最高法院法官由全国人大任命。任命采取相对严格的程序，不能说参加了全国司法统一考试并获取合格证的法院工作人员都可以任命为法官，法官必须有一定的工作经历和丰富的阅历，具有对客观事物的深刻理解，法官任命前需进行严格的考核，在达到一定的工作经历后，考核重点是法学知识、对于案件处理的独到见解及社会阅历等。在经过一系列考核后，合格者才能被任命为法官。在法官制度改革中，还应当逐步推进助理法官改革，助理法官是协助法官办理各种诉讼程序性操作，如调查取证、财产保全、证据保全，需庭前交换证据的，也由助理法官在判案法官的指导下进行。助理法官的一切活动，均听命于判案法官的指挥。实行助理法官制度，可以有助于判案法官从繁杂的事务性工作中摆脱出来，专心从事案件的审理工作。
以上是笔者的意见，审判管理体制改革是一项重大而复杂的系统工程，不可能是一蹴而就，这需我们进一步深刻研究，促进我国的审判管理改革向科学、高效、有序的方向发展，使我国以法治国的方略得到落实。


（作者单位 垦利县人民法院）